說到病案室，可能有的人腦袋中浮現的是：檔案館的模樣，整排的病例檔案，老舊的桌子，帶著老花鏡，滿頭白發的病案室管理人員。
如果你想到這些，說明你OUT啦，都2021年了，現在的病案工作已經進入電子信息化時代，大部分醫院已經推行EMR。隨著三級公立醫院績效考核工作的強力推進，病案首頁質量成為四大支撐體系之一，可以說，病案首頁工作進入黃金發展期。
病案首頁，是醫務人員使用文字、符號、代碼、數字等方式，將患者住院期間相關信息精練匯總在特定的表格中，形成病例數據摘要，可以說病案首頁是濃縮了病案的精華部分。
病案首頁內容包括了患者基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，按照《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》（2016年版）要求，病案首頁中有76項為必填項目，其中27項為住院信息、22項為診療信息、25項為患者信息、2項為費用信息。
一是數據錄入和采集。病案首頁的信息可從醫院醫務部、門診部、財務部等部門采集收集，也有大量信息需要臨床醫師根據病人情況進行填寫。
二是科室質控。病案首頁信息采集填寫完畢后，科室病案首頁質控員或者是相關人員進行一級質控。
三是院級質控。病案管理人員、編碼人員編寫疾病分類與手術操作代碼，并根據病案內容，對首頁信息進行院級質控。
病案首頁完成后，信息管理人員按照數據傳輸接口標準及時上傳數據，確保病案首頁數據完整、準確。
病案首頁是病例的精華，隨著現代化信息技術的不斷發展和基于醫院病案首頁數據的DRGs診斷相關分組不斷進步，以病案首頁信息為核心的病案信息已經成為醫療服務監管、醫療費用控制、醫院精細管理的重要起點。重要性主要談三點：
病案首頁是病人出院后診斷與治療的總結，也是疾病分類和醫療統計工作的原始資料，這是病案首頁最開始存在的原因。隨著信息技術的發展，通過對病案首頁的統計，我們還可以了解該醫院對于某種疾病治療的時間、方法、費用，并且可以了解該地區某種疾病的發病率，治愈率和有效治療方法。更加深入的統計，能夠深入探究醫院的整體情況，也可了解不同科室的數據和信息，對科室不同團隊的耗材使用量、術后恢復時間等進行比對分析，它越來越成為了現代醫院管理的一個重要的工具。
病案首頁是DRGs復合醫保付費的唯一信息來源，如果首頁內容填錯特別是填錯了主要診斷，會導致該例病案不能入組，或者入組錯誤，影響醫保付費。
以婦科為例，患者診斷為“外陰惡性腫瘤”，實行“外陰根治性切除術”，術中發現鱗癌殘存，建議進一步手術。此后該患者重新入院，行“腹腔鏡下腹股溝淋巴結根治性切除術”，醫師在填寫主診斷時，填寫了“外陰惡性腫瘤”而非“淋巴結繼發惡性腫瘤”，導致該病例與手術不符，未能入組。一位縱膈腫瘤患者，病案錄入“縱膈病損切除術”，但后經查閱電子病例，臨床醫生漏填了一個術式“胸膜粘連松解術”，導致病例被誤入到EB25，權重僅為1.59，大大降低了醫保支付費用。（例子來源于江蘇省腫瘤醫院）
三級公立醫院績效考核指標體系中，55個指標中有24個是關于醫療質量，其中7個指標的數據直接來源于病案首頁，占所有指標的12.7%，占醫療質量指標的29.2%，病案首頁重要性不言而喻。
2019年三級公立醫院績效考核工作中，各醫院在病案首頁主要有以下幾種問題：
國家規定的76項必填項目中，經常有漏填的選項。
比如，出生地、身份證號碼漏填，或者是直接填寫不詳、不具體、不正確；工作單位及地址、戶口/常住地址范圍過大、不詳細；電話號碼和郵編漏填的情況比較普遍，或者聯系方式填寫不真實，以至于根據所填信息根本無法聯系到本人，這對于今后隨診工作、保險理賠及醫療糾紛的處理時確認身份帶來諸多困難；
還有新生兒體重信息未填，離院方式未填、醫生未簽字等情況；
在填寫入院方式、入院時情況時，不論是否為急危重情況，一概為“一般”，造成危重患者數不確切；
造成損傷的外部原因及引起中毒的物質，臨床常漏填，使外傷統計信息不準確。
影響最大的是主要診斷填寫錯誤。將門診診斷、入院診斷填寫為主要診斷；沒有將對身體健康危害最大、花費醫療精力最多、住院時間最長的疾病診斷作為主要診斷，反而根據“慣性思維”填了非主要診斷，影響了整個醫院的CMI值。
比如住院時間天數，部分醫院出院時間沒有統一的規定，醫院存在幾個標準，住院天數與住院/出院時間進行比對，存在邏輯錯誤；比如，女性患者到醫院治療前列腺等，50歲的患者竟然是1990年出生等等。
由于臨床醫生根據欠缺國際疾病分類及手術操作分類知識，按照臨床習慣書寫診斷，導致選錯了主要診斷、主要手術操作編碼，特別是中西醫綜合醫院，中醫辨證十分復雜，臨床醫師或者編碼員很難徹底掌握編碼規則，過分依賴計算機編碼詞典，很難準確將臨床診斷轉換為ICD-10疾病代碼和中醫疾病代碼。如某腫瘤?？漆t院，乳腺腫瘤患者較多，其中不乏男性患者。編碼人員在編碼的時候，把男性乳房惡性腫瘤C50.905編成了適用女性的乳腺惡性腫瘤C50.902，造成了邏輯錯誤，導致首頁不能上傳。
主要從三個 “不”來進行分析：
部分醫院領導可對病案首頁工作認識不夠，對此項工作不太重視，以致醫院沒有專門病案首頁質控人員，無質控小組、更無質控流程和質控規章制度，更別提對病案首頁質量進行全院評比。
用一句流行的網絡語言來表達實際操作的心情：有一種錯誤叫缺乏責任心，有一種能力叫什么都不懂。
臨床醫生這方面，由于工作量大、臨床任務重，有重手術診療輕病案書寫的習慣，并且病案首頁錄入的主力軍是低年資臨床醫師，病案首頁錄入在學校未進行專業培訓，入院后也無系統了解，僅僅是上級醫師的帶教，以至于有時沒掌握正確的填寫規則，在錯誤的路上越走越遠。
編碼員這塊，我國病案編碼人員數量少，接受專業培訓的更是少之又少，以某市級三甲醫院為例，一年住院病例超8萬例，而編碼人員僅為4人，等于一個編碼人員月工作量為1700份，特別是醫保付費方式改變后，病案首頁的質量必須不斷提高，編碼人員的工作量和壓力將倍增。（題外話，隨著醫保復合付費方式的推行，醫療信息專業的學生將供不應求）
一是EMR系統不穩定，經常有癱瘓、不聽使喚的時候；
二是部分醫院EMR和HIS系統數據沒有共享，許多數據需要臨床醫生或者是護士再次錄入，特別首頁中的病理結果（必填項目），很多病人出院后病理結果仍未得出，也無法通過病理檢測編號自動上傳結果，導致首頁中此項長期漏填。
三是系統無法自動糾錯、自動填入和缺項提示等功能，比如新生兒體重要求精確到10g，當錄入為3.6時，系統需自動提示錯誤；當錄入地址時，就自動填入郵編（話說，快遞如此發達的現在，郵編這個項目可以為選填而非必填了），當錄入身份證號碼時，就自動計算患者年齡，這些能夠讓機器做的事情，就不必再增加醫護人員的工作量了。必填項目沒填（非空上傳）的時候，首頁無法上傳，這個功能很簡單，但是可以大大降低病案首頁的漏填率。
探究從三個層次進行探究和討論：
1、醫院領導要認識到病案首頁的重要性，深刻的了解病案首頁的作用，成立院級的病案首頁管理委員會，在院級層面討論年度病案首頁工作要點、培訓計劃等重要事項，并要求科室也成立相應的管理小組；
2、將病案首頁質量專項納入醫院質量管理考核方案，定期開展質評活動，結果全院公示，并與科室績效考核掛鉤，做到獎優罰劣。
3、補充專職編碼員、病案統計人員。
4、推動醫院MER系統功能升級，推動系統能夠自動調用數據、非空上傳、邏輯效驗以及與各個平臺互聯互通，信息共享。
重點在培訓和開展質評。培訓要注意共性與個性兼顧。一方面，針對病案首頁填寫規則，對信息采集各個環節和所有涉及人員進行培訓，重點將低年資醫師、新入職人員納入重點培訓對象，開展系統培訓，講透病案首頁填寫規則，普及國際疾病分類與手術操作分類知識；另一方面，對臨床科室病案首頁質量進行專題評估，根據科室特點，有針對性的開展專題培訓，解決個性問題。質評重點在實時聯系和定期評價，在編碼過程中，發現臨床科室的問題，及時反饋和溝通；根據院級安排，堅持不懈的抓好病案首頁質量評定和評比工作。
按照PDCA循環，依據《住院病案首頁數據質量管理與控制指標》（2016年版）要求，由科主任、護士長、內審員組成科室病案質控小組，負責傳達病案工作相關精神，督促按時準確書寫病案首頁，組織科室病案質控會議，評價首頁質量，找出解決方法。
病案首頁是DRGs復合醫保付費的唯一信息來源，如果首頁內容填錯特別是填錯了主要診斷，會導致該例病案不能入組，或者入組錯誤，影響醫保付費。
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